Kijelentem, hogy a Szerződő és a Biztosító között létrejött csoportos biztosítási szerződésről nyilatkozattételem előtt tájékozódtam az általános szerződési feltételek, a biztosítási terméktájékoztató és a biztosító ügyféltájékoztatója alapján; a biztosítás jellemzőiről és a biztosító főbb adatairól szóló tájékoztatást megkaptam, megértettem és azokat tudomásul veszem, és azok ismeretében teszem a jelen nyilatkozatot.
Kijelentem, hogy a csoportos biztosítási szerződés által nyújtott biztosítási védelemre igényt tartok, a Biztosító által nyújtott, jelen nyilatkozaton megjelölt biztosításban megnevezett biztosítási szolgáltatásokat igénybe kívánom venni, és ezúttal kérem a Szerződő és Biztosító közötti csoportos biztosítási szerződés hatályának Biztosítottként rám való kiterjesztését.
Tudomásul veszem, hogy a Biztosító kockázatviselésének kezdete tárgyhó 15-ig tett csatlakozási nyilatkozat esetében a csatlakozást követő hónap elseje, míg a tárgyhó 15-e után tett csatlakozási nyilatkozat esetében a csatlakozást követő 2. hónap első napja.
Tudomásul veszem, hogy a belépést követően a rám vonatkozó biztosítás díjának megfizetésére én vagyok köteles.
Tudomásul veszem és elfogadom, hogy a Biztosító kockázatviselése megszűnik, amennyiben az esedékes biztosítási díjat 60 (hatvan) napon belül nem fizetem ki. Tudomásul veszem, hogy ebben az esetben az én vonatkozásomban az utoljára megfizetett biztosítási díj által fedezett időszak utolsó napján 24 órára visszamenő hatállyal szűnik meg a Biztosító kockázatviselése.
Tudomásul veszem, hogy a biztosítási díj összegét a Szerződő a földgázszolgáltatási díjról kiállított számláján írja elő, amelyet a földgázszolgáltatási díjról kiállított számla megfizetési módjával azonos módon fizethetek meg.
Tudomásul veszem és hozzájárulok, hogy az Europ Assistance Magyarország Befektetési és Tanácsadó Kft., mint a Biztosító Közreműködője a Biztosítóval kötött kiszervezési szerződés alapján, a Biztosító megbízása alapján és képviseletében eljárva végzi a Biztosító által biztosítási esemény bekövetkezése esetére vállalt szolgáltatások nyújtását.
A fentiekre tekintettel felhatalmazom a Szerződőt arra, hogy a csoportos biztosítási szerződés hatályának kiterjesztéséhez szükséges, alábbiakban meghatározott személyes és egyéb adataimat a Biztosítónak, és a Biztosító közreműködőjének, az Europ Assistance Magyarország Befektetési és Tanácsadó Kft-nek átadja abból a célból, hogy a biztosítotti jogviszony a Biztosító és közöttem létrejöjjön, és a Biztosító a biztosítási szolgáltatást részemre biztosítsa.
A fentiekben hivatkozott adataim: név, anyja neve, születési hely és idő, felhasználó azonosító, biztosítási szerződés létrejöttének vagy megszűnésnek ténye, a biztosítási fedezetbe vont hely címe.
Tudomásul veszem, hogy jogosult vagyok a személyes adataim kezeléséről a Biztosítótól tájékoztatást kérni, kérhetem a személyes adataim helyesbítését, törlését vagy zárolását, illetve jogellenesnek vélt adatkezelés esetén tiltakozhatok azok kezelése ellen, továbbá a Biztosító belső adatvédelmi felelőséhez, a Nemzeti Adatvédelmi és Információszabadság Hatósághoz, valamint bírósághoz fordulhatok. Kijelentem, hogy az adatvédelmi tájékoztatást tudomásul vettem és jelen hozzájárulás megadása részemről önkéntesen történt.
Kijelentem, hogy jelen nyilatkozattal visszavonhatatlanul lemondok azon jogomról, hogy a biztosítási szerződésbe szerződőként belépjek, és tudomásul veszem, hogy a csoportos biztosítási szerződés vagy a Szerződővel kötött szerződés megszűnésének időpontjában a biztosítotti jogosultságom is megszűnik, melyről a Szerződő tájékoztat.
Tudomásul veszem és hozzájárulok, hogy a biztosítási ügyekben a Szerződő a nekem szóló értesítéseit, üzeneteit, nyilatkozatait elsődlegesen az általam megadott e-mail címemre történő elektronikus levél elküldésével juttatja el hozzám, ideértve a jelen csatlakozási nyilatkozat megtételét megelőzően megismert ügyféltájékoztatót és biztosítási feltételeket valamint a Biztosítási Terméktájékoztató dokumentumot. Tudomásul veszem azt is, hogy az e-mailen megküldött üzenet a megküldés napján tekintendő kézbesítettnek, és a határidők, amennyiben az adott üzenet tartalmaz azt, a kézbesítés napját követő naptól számítandók. Tudomásul veszem, hogy a Szerződő dönthet úgy, hogy a nekem szóló értesítéseit, üzeneteit, nyilatkozatait az általam megadott postai címre történő elküldésével juttatja el hozzám.